Chronická prostatitida je chronický zánět v prostatě (dále se může objevit zkratka prostata) a etiologie zánětlivého procesu se může u různých pacientů lišit. Proto je klasifikace prostatitidy neustále revidována a aktualizována.
Podle klasifikace (NIH) zahrnuje chronická prostatitida druhý typ nebo chronickou bakteriální prostatitidu (CKD), třetí typ (chronická nebakteriální prostatitida, CNP), čtvrtý typ, asymptomatická zánětlivá prostatitida.
Klasifikace prostatitidy NIH (1999) navrhuje rozdělit prostatitidu do následujících skupin a typů:
- Typ I – akutní bakteriální prostatitida
- Typ II – chronická bakteriální prostatitida
- Typ III – syndrom chronické pánevní bolesti (CPPS):
- III A – zánětlivý syndrom chronické pánevní bolesti (leukocyty ve 3. porci moči, semenná tekutina)
- III B – nezánětlivý syndrom chronické pánevní bolesti (bez leukocytů v moči, semenné tekutině)
- Typ IV – asymptomatická prostatitida (zánětlivý proces je určen histologicky)
Třetí typ prostatitidy je spojen se syndromem chronické pánevní bolesti (CPPS) a dělí se na zánětlivý CPPS a nezánětlivý CPPS.
Tento typ prostatitidy není doprovázen bakteriální infekcí slinivky břišní. Diagnóza je založena na studii výtoku z pankreatu, kliniky a výsledcích bakteriální kultivace.
Zpravidla i při absenci bakteriální složky prostatitidy se zpočátku provádí empirická antibakteriální terapie (fluorochinolony nebo sulfonamidy).
U čtvrtého typu prostatitidy neexistují žádné stížnosti pacientů. Tento typ prostatitidy je diagnostikován náhodně během biopsie prostaty, aby se vyloučila jiná možná patologie (rakovina prostaty).
Čtvrtý typ prostatitidy se zjišťuje na základě biopsie, vyšetření chirurgického vzorku nebo analýzy spermatu, která nebyla provedena kvůli stížnostem pacienta na specifické příznaky prostatitidy. Asymptomatická prostatitida nevyžaduje léčbu.
Prostatitida je často doprovázena zvýšenou hladinou PSA (prostatický specifický antigen). Při déletrvajícím zvýšení PSA během antibakteriální léčby se pacientovi doporučuje podstupovat periodické biopsie pankreatu.
Chronická bakteriální prostatitida (CKD)
Chronická bakteriální prostatitida je způsobena bakteriální infekcí prostaty (PG). CKD způsobuje charakteristický klinický obraz, ve kterém vystupují do popředí recidivující záněty orgánů močového systému (nejčastěji je exacerbace zánětu způsobena stejným mikroorganismem).
CKD je často zaměňována s nebakteriální prostatitidou, syndromem chronické pánevní bolesti (CPPS) a prostatodynií.
Podle definice je CKD spojeno s přemnožením patogenních mikroorganismů v kultuře prostatického sekretu, spermatu nebo části moči získané po masáži prostaty. Mikroskopie pankreatického sekretu zpravidla odhalí 10 a více leukocytů a makrofágů v jednom zorném poli.
Komplex symptomů prostatitidy je velmi častý. Přibližně u poloviny mužů se během života vyvine klinický obraz podobný jako u prostatitidy.
Tento soubor příznaků tvoří 8 % všech návštěv u urologa. U pacientů s příznaky prostatitidy je pravděpodobnější, že vyhledají radu specialisty než u pacientů s hyperplazií slinivky nebo rakovinou slinivky břišní.
Příznaky prostatitidy často nejsou spojeny s chronickou bakteriální infekcí žlázy. I přes tuto skutečnost je tradičně pacientům s příznaky prostatitidy předepisována antibakteriální léčba (50 % pacientů s příznaky prostatitidy dostává antibiotickou léčbu, pouze u 5–10 % mužů jsou tyto příznaky způsobeny bakteriální infekcí a léčba je pro pacienta doprovázena vyléčením).
Ve většině případů vede antibakteriální terapie k pozitivní dynamice onemocnění díky placebo efektu nebo protizánětlivému účinku antibiotika.
Komplikujícím faktorem v diagnostice prostatitidy jsou „náročné“ mikroorganismy (chlamydie, mykoplazma, ureaplazma), které mohou způsobit CKD, ale špatně rostou v živných médiích.
V tomto případě může být situace mylně interpretována jako nebakteriální prostatitida. Další vyšetření pacienta pomocí technologií detekce bakteriálních nukleových kyselin naznačuje častější spojení symptomů prostatitidy s bakteriální infekcí.
V současné době probíhá výzkum možného vztahu mezi prostatitidou a rakovinou slinivky břišní. Teorie je taková, že protizánětlivé léky, které snižují aktivitu enzymu cyklooxygenázy, mohou vést ke snížení výskytu rakoviny slinivky.
Etiologie
Pankreas může díky svému anatomickému uspořádání sloužit jako zdroj recidivujících infekcí. Periferní část žlázy tvoří systém komunikujících vývodů se špatnou drenážní schopností, což může vést ke stagnaci sekrece žlázy.
S věkem se zvyšuje slinivka, rozvíjejí se příznaky obstrukce močového systému a zpětný tok moči do kanálků žlázy.
Reflux moči je také možný s rozvojem uretrální striktury. Zpětný tok moči, i sterilní (neobsahující bakterie), může způsobit chemické podráždění a iniciovat tubulární fibrózu a tvorbu kamenů v pankreatických vývodech, což následně vede k intraduktální obstrukci a stagnaci pankreatického sekretu.
Když dojde ke stagnaci, bakteriální flóra se může připojit k sekreci, což vede k vytvoření chronického ohniska infekce s periodickými exacerbacemi.
Infekce slinivky břišní se může vyvinout v důsledku vzestupné infekce na pozadí uretritidy nebo když infikovaná moč vstoupí do kanálků žlázy.
Infekce v žláze může přetrvávat po dlouhou dobu kvůli špatné akumulaci antibakteriálních léků v jejích tkáních. Neexistují žádné aktivní mechanismy pro přenos antibakteriálních léčiv v buňkách slinivky břišní; koncentrace léčiva v buňce závisí na jeho pasivní difúzi přes membránu.
Nejčastější původci CKD:
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Druh Proteus
- Druhy stafylokoků
- Druhy Enterococcus
- Druh Trichomonas
- Druh Candida
- Chlamydia trachomatis
- Ureaplasma urealyticum
- Mycoplasma hominis
Dalším faktorem snižujícím účinek antibakteriálních léků je acidita prostatického sekretu (pH = 6,4), která je výrazně nižší než acidita plazmy (pH plazmy = 7,4) a snižuje difúzi antibiotik s vysokou aciditou do prostatického sekretu.
Infekce Escherichia coli (E. coli) u CKD se vyskytuje u 8 z 10 pacientů. Jiné patogeny jsou mnohem méně časté. Role grampozitivní flóry (Staphylococcus epidermidis a S. saprophyticus) ve vývoji CKD je kontroverzní.
Tyto mikroorganismy obvykle obývají přední uretru a mohou „kontaminovat“ materiál, když je získán, což vede k falešným závěrům. Proto je pacientům předepsána léčba na základě druhé bakteriální kultury materiálu.
Přenos infekce
Ve většině případů není možné určit přesný zdroj infekce slinivky břišní. Infekce vzestupné uretry je známým zdrojem kvůli častému spojení prostatitidy s gonokokovou flórou v močové trubici (gonokoková uretritida).
Mezi nejčastější cesty přenosu infekce patří:
- Vzestupná infekce z močové trubice.
- Reflux moči obsahující patogenní mikroorganismy do pankreatických vývodů.
- Migrace bakterií z konečníku nebo její lymfogenní šíření.
- Hematogenní zavedení bakterií.
Epidemiologie
Podle statistik trpí symptomy spojenými s prostatitidou až 25 % urologických pacientů.
Přibližně u 5 z 10 pacientů se během života rozvinou příznaky podobné těm, které mají zánět slinivky břišní. Bakteriální prostatitidou trpí méně než 5–10 % mužů s příznaky zánětu slinivky břišní.
Příznaky prostatitidy se rozvíjejí nejčastěji ve věkové skupině 36-50 let. Prostatitida je nejčastější urologický problém u pacientů do 50 let a 3. nejčastější urologická patologie u pacientů nad 50 let. Frekvence příznaků prostatitidy je 10 % ve věkové skupině mužů od 20 do 74 let.
Prognóza CKD
Míra vyléčení při léčbě lékem ze skupiny sulfonamidů je 30-40%, s fluorochinolony - 60-90%.
Morbidita
Zánět slinivky břišní významně ovlivňuje kvalitu života pacienta (kvalita života je snížena na úroveň pacienta s ICHS nebo pacienta s Crohnovou chorobou).
Studie ukazují, že prostatitida vede ke změnám duševního stavu srovnatelným s úrovní duševních změn u pacientů s diabetes mellitus a chronickým srdečním selháním.
Retrospektivní studie naznačují vztah mezi závažností CKD a výskytem dysfunkce v sexuální sféře u mužů (erektilní dysfunkce, délka pohlavního styku, předčasná ejakulace). Přesná povaha asociace těchto onemocnění (psychogenní nebo somatická příčina) je stále nejasná.
V jedné studii vědci porovnávali průběh CKD při infekci C. trachomatis a při infekci nejčastější uropatogenní flórou.
Ve skupině infikované C. trachomatis byla zaznamenána nižší kvalita života pacientů; pacienti si častěji stěžovali na předčasnou ejakulaci při sexu.
Ve studii 110 neplodných mužů s CKD mělo 78 dobrý výsledek, když byl předepsán lék ze skupiny fluorochinolonů: výrazně se zvýšila pohyblivost spermií, snížil se počet leukocytů v semenné tekutině, snížila se viskozita semenné tekutiny, snížil se obsah volných radikálů, IL-6 a TNF-alfa.
V kontrolní skupině 37 zdravých mužů se při předepisování fluorochinolonového léku nezměnil žádný z uvedených ukazatelů. Ve skupině pacientů se špatnou odpovědí na antibiotika se tyto ukazatele zhoršily.
Klinický obraz
Pacienti s CKD často přicházejí k lékaři se seznamem subjektivních obtíží. Pouze malá část stížností popsaných během rozhovoru s pacientem je specifická pro zánět slinivky břišní a umožňuje lékaři zúžit pátrání po patologii.
Pacienti si stěžují na bolest, kterou lze pozorovat v perineu, hlavě penisu, varlatech, konečníku, podbřišku a zádech.
Období exacerbace infekce ve slinivce břišní se střídají s obdobími asymptomatického onemocnění.
U pacientů se mohou rozvinout příznaky obstrukce nebo podráždění močových cest: zvýšená frekvence močení, močení v malých porcích, snížený tlak proudu, nykturie (zvýšené močení v noci), inkontinence moči.
Pacienti s CKD si často stěžují na výtok z močové trubice (může být bezbarvý nebo mléčný), bolest při ejakulaci, krev v ejakulátu a zhoršenou erektilní funkci penisu.
Pokud je podezření na CKD, urolog provede diferenciální diagnostiku s jinou běžnou patologií ze seznamu níže:
- Akutní prostatitida. Doprovázeno výraznějším klinickým obrazem, těžkou intoxikací a závažnými pankreatickými příznaky. Pokud není léčena včas nebo nesprávným režimem antibakteriální terapie, může se rozvinout v chronickou infekci slinivky břišní a být komplikována abscesem žlázy.
- Kameny v prostatě.
- Obstrukce močových cest v důsledku benigní hyperplazie pankreatu, uretrální striktury, dysfunkce hrdla močového měchýře. Doprovázené příznaky pomalého toku. Nejsou provázeny intoxikací, nárůstem bakterií v pankreatickém sekretu ani 3. porcí moči.
- Myalgie napětí pánevního dna.
- Cystitida. Zánět močového měchýře je doprovázen zvýšeným nutkáním na močení, pacient močí po malých dávkách, intoxikací, bolestmi v podbřišku.
- Absces slinivky břišní. Pankreatický absces je vzácnou komplikací akutní prostatitidy. Doprovázeno těžkou intoxikací a silnou bolestí v perineu. V některých případech může být pankreatický absces palpován přes konečník (definovaný jako oblast změkčení pankreatické tkáně), pomocí transrektálního ultrazvuku, počítačové tomografie pánevních orgánů.
- Uretritida. Uretritida je doprovázena mírnou intoxikací, bolestí na začátku močení a výtokem z močové trubice. V diagnostice uretritidy se používá seškrab z povrchu močové trubice s následnou mikroskopií a analýzou nukleových kyselin.
- Tuberkulózní prostatitida.
Diagnostika
Pro přesnou diagnostiku CKD je nutné provést mikroskopii pankreatického sekretu, bakteriální kultivaci vzorku moči po masáži žlázy a bakteriální kultivaci spermatu.
Spektrum flóry u CKD je podobné jako u původců akutního zánětu slinivky břišní. Většina případů CKD je spojena s jedním patogenem, ale kombinace několika bakterií jako zdroje prostatitidy není neobvyklá.
Při vyšetření moči je důležité porovnat obsah/koncentraci bakterií ve třech dávkách (CKD se vyznačuje vyšší koncentrací mikrobů ve 3. porci, na konci močení, oproti moči na začátku a uprostřed močení).
Detekce více než 10 leukocytů v zorném poli při mikroskopování materiálu ukazuje na přítomnost výrazného zánětlivého syndromu.
Mikroskopické vyšetření
Nejčastěji se CKD stanoví na základě mikroskopie pankreatického sekretu a moči po transrektální masáži pankreatu. Pokud má pacient v době vyšetření příznaky akutní urogenitální infekce nebo horečku, měl by lékař upustit od provádění transrektálního vyšetření a masáže prostaty.
V této situaci existuje možnost, že pacient má akutní prostatitidu a zvyšuje se možnost rozvoje sepse kvůli masáži prostaty.
CKD se vyznačuje zvýšeným obsahem leukocytů v biomateriálu pod mikroskopem a pozitivními výsledky bakteriální kultivace biomateriálu.
Bakteriální kultivace výtoku z prostaty
Provedení této studie usnadňuje diagnostiku CKD. Pro studii se část moči používá po transrektální masáži slinivky břišní.
Výsledný materiál se používá pro bakteriální kultivaci ke stanovení odolnosti bakterií vůči antibiotikům.
Masáž prostaty se provádí, dokud se nezíská bílý výtok z močové trubice; celý postup může trvat asi jednu minutu. Před provedením studie je nutné pacienta informovat o metodice výzkumu a jeho cílech.
Někdy se v důsledku masáže slinivky břišní z močové trubice uvolňuje moč smíchaná s bílými exkrementy; v tomto případě je výsledná kapalina podrobena bakteriální kultivaci. V přítomnosti infekce ve slinivce se kyselost sekretu posouvá z pH 6,5 na pH 8,0.
Prostatický specifický antigen (PSA)
Rutinní testování PSA na prostatitidu se nedoporučuje. U většiny pacientů s prokázaným CKD dochází k výraznému zvýšení PSA.
Zvýšený PSA u prostatitidy není spojen se zvýšeným rizikem rakoviny pankreatu. Na základě zvýšení PSA je nemožné rozlišit mezi rakovinou slinivky břišní a zánětem v ní; je nutné další vyšetření (TRUS, biopsie pankreatu).
U pacientů s CKD a zvýšenou hladinou PSA je nutné tento marker znovu otestovat 6-8 týdnů po ukončení terapie prostatitidy.
Po vyléčení prostatitidy by se hladina markeru měla vrátit k normálním hodnotám. Pokud zvýšené výsledky testu PSA přetrvávají delší dobu, je nutná biopsie pankreatu k vyloučení jiných možných patologií.
Ukázka tří sklenic
Tato metoda byla historicky standardem pro diagnostiku CKD. Technika byla původně popsána v roce 1968. V současné době se lékaři stále častěji uchylují k této studii.
Místo testování tří sklenic lékaři provádějí studii kultur mikroorganismů v moči před a po transrektální masáži slinivky břišní.
Tato metoda má největší hodnotu, když je moč v močovém měchýři sterilní. Pokud jsou v močovém měchýři přítomny mikroorganismy, je pacientovi předepsáno antimikrobiální činidlo ze skupiny nitrofuranů, což vede ke sterilitě moči v močovém měchýři a umožňuje výzkum.
Testovací technika:
- První část moči je 5-10 ml, odebírá se do samostatné sklenice a obsahuje mikroorganismy z močové trubice.
- Po odebrání první porce se pacient vymočí do záchodu; po průchodu 150-200 ml moči se odebere dalších 10-15 ml moči (druhá porce do samostatné sklenice). Druhá část obsahuje mikroorganismy močového měchýře.
- Třetí porce je směs pankreatického sekretu a moči, získaná po masáži pankreatu a má asi 5-10 ml, odebraná do samostatné sklenice. Třetí část je odeslána na bakteriální kultivaci.
Transrektální ultrasonografie
Tato studie je informativní pouze v přítomnosti pankreatického abscesu. Absces pankreatu je neobvyklá patologie, která je doprovázena těžkou intoxikací.
Pokud TRUS není možný a existuje podezření na pankreatický absces, lze provést počítačovou tomografii. TRUS lze použít k detekci pankreatických kamenů.
U některých pacientů s častými exacerbacemi CKD mohou být pankreatické kameny významným spouštěčem recidivujících záchvatů.
Použití TRUS neumožňuje stanovit diagnózu CKD, i když přítomnost hypoechogenních inkluzí a kalcifikací ve stromatu žlázy může naznačovat přítomnost infekce a chronického zánětu a přimět lékaře k dodatečnému vyšetření pacienta.
Biopsie pankreatu
Nejinformativnější studií je biopsie pankreatu. Tento postup se však u CKD provádí jen zřídka, protože pro přesnou diagnózu stačí mikroskopie a bakteriální kultivace biomateriálu.
Vyšetření získaného bioptického vzorku pod mikroskopem umožňuje identifikovat fokální infiltraci pankreatického stromatu zánětlivými buňkami.
Biopsii lze použít pro kultivaci bakterií a stanovení citlivosti flóry na některá antibakteriální léčiva.
Kontraindikacemi k provedení biopsie jsou těžká intoxikace pacienta, vysoká horečka, příznaky akutního zánětu slinivky břišní (provedení biopsie za těchto podmínek může vést k šíření bakterií po těle pacienta a rozvoji bakteriální sepse).
Prostatitida IV. typu se prokáže pouze na základě biopsie pankreatu. Tato kategorie prostatitidy je charakterizována asymptomatickým zánětem ve stromatu žlázy a zvýšením PSA. Trvale zvýšená hladina PSA může vyžadovat biopsii pankreatu k vyloučení rakoviny pankreatu.
Retrográdní uretrografie
Retrográdní uretrografie se používá v diferenciální diagnostice CKD a uretrální striktury. K provedení této studie se do močové trubice vstříkne rentgenkontrastní látka a provede se rentgenový snímek. Pokud je uretrální striktura, snímek ukazuje zúžení kontrastního proužku v omezené oblasti.
Chronická nebakteriální prostatitida (CNP)
CNP je onemocnění provázené chronickým zánětem slinivky břišní, příznaky prostatitidy a negativními výsledky bakteriální kultivace biomateriálu na živných půdách.
CNP patří podle moderní klasifikace do typu III prostatitidy a dělí se na IIIA (zánětlivý syndrom chronické pánevní bolesti, CPPS) a IIIB (nezánětlivý CPPS).
Tradičně se při léčbě CNP používají antibakteriální léky; průběh léčby je 30-40 dní. Podle moderních studií je u pacientů skupiny IIIA výhodnější použít krátkou (2 týdny) antibakteriální léčbu, zatímco u pacientů skupiny IIIB se urologové snaží vyhnout použití antibiotik.
Epidemiologie
CNP se může vyvinout u mužů jakékoli věkové skupiny.
- Nejčastěji se CNP rozvíjí ve věku 35-45 let.
- CNP je stejně běžná mezi různými etnickými skupinami.
Rizikové faktory pro CNP:
- Poškození (trauma, operace, intrauretrální manipulace) může vést k rozvoji zánětu v tkáni žlázy.
- Předchozí epizody zánětu slinivky břišní.
- Stres.
- Celková hypotermie, hypotermie hráze při dlouhodobém sezení na chladných plochách.
- Poruchy v psycho-emocionálním stavu.
Přesná příčina CNP nebyla dosud stanovena. Vědci naznačují, že možná etiologie CNP spočívá v kombinaci několika faktorů: psycho-emocionální charakteristiky pacienta, poruchy imunity, hormonální a neurologické poruchy. Kombinace těchto faktorů vede k rozvoji příznaků prostatitidy.
Klinický obraz CNP je velmi různorodý a nemusí se lišit od klinického obrazu CKD.
Diagnostika
Diagnóza CNP je stanovena na základě symptomů, fyzikálního vyšetření pacienta urologem, studie anamnézy a dalších laboratorních testů.
Při diagnostice CNP se používá:
- Digitální rektální vyšetření: transrektálně se vyšetřuje zadní plocha pankreatu. Při palpaci může být slinivka výrazně bolestivá, pevná a poněkud zvětšená.
- Obecný test moči odhalí zvýšení leukocytů.
- Bakteriální kultivace moči a pankreatického sekretu nevede k růstu mikroorganismů.
- Bakteriální výsev spermií neumožňuje růst mikroorganismů.
Prevence nemocí
- Zvýšení objemu ovoce a zeleniny v každodenní stravě (obsahují velké množství antioxidantů a pomáhají snižovat záněty ve vnitřních orgánech).
- Omezení pšeničných produktů ve stravě.
- Užívání probiotik během antibakteriální léčby.
- Zvýšená spotřeba polynenasycených mastných kyselin.
- Zvýšení rostlinných bílkovin ve stravě a snížení živočišných bílkovin.
- Pití zeleného čaje. Zelený čaj obsahuje katechiny, které jsou dobrými antioxidanty. Katechiny mají výraznou protizánětlivou aktivitu.
- Pijte svůj denní příjem vody. Dostatečná hydratace organismu pomáhá předcházet infekcím močových cest a v důsledku toho i prostatitidě.
- Udržování fyzické kondice a normální tělesné hmotnosti.
- Vyhýbání se stresovým situacím.
- Dodržujte osobní hygienu.
- Použití bariérových metod antikoncepce.
- Zabránění poranění perineální oblasti. Jízda na koni nebo jízda na kole může poškodit slinivku břišní a přispět k rozvoji zánětu v ní.
- Pijte brusinkový džus, džus, brusinkový odvar. Tyto šťávy a odvary mají výrazný uroseptický účinek a mohou zabránit rozvoji zánětu v orgánech genitourinárního systému.
- Omezování nebo odmítání pití alkoholu.
- Vyhýbejte se používání koření. Koření může zhoršit příznaky prostatitidy.
- Snižte spotřebu kofeinu. Kofein vede k podráždění slinivky a zhoršení prostatitidy.